무려 3,800만 명이 가입해 제2의 건강보험이라고도 불리는 실손의료보험이 대수술에 들어간다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 실손보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되는 것이 핵심이다. 물론 비급여 실손보험금을 적게 타면 보험료는 줄어든다.

자기 부담률을 높이고 비급여 진료는 특약으로 분리하는 방안도 포함된다. 일부 의사들의 과잉진료와 일부 가입자의 의료 과소비에 실손보험의 손해율이 급증하는 것은 물론 형평성 문제가 제기되고 있기 때문이다. 

금융위원회와 금융감독원은 이 같은 내용의 실손보험 개편 방향을 9일 발표했다.

금융당국은 보험료 상승의 주요 원인이 비급여 진료라고 보고 있다. 이에 비급여를 특약으로 분리하고, 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다. 

지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 개편 후에는 주계약은 급여 항목, 특약은 비급여 항목을 보장한다. 이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다. 

실손보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘 형평성 문제를 해소하겠다는 구상이다. 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다.

구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다. 가입자의 비중은 1등급이 72.9%로 3∼5등급(1.8%)에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다.

권대영 금융위원회 금융산업국장은 이날 브리핑에서 “할증 등급이 적용되는 가입자는 전체의 1.8%”라면서 “대다수는 할인을 받고, 25.3%는 현행 유지 효과가 있을 것”이라고 말했다. 이어 “충분한 통계 확보를 위해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 적용할 예정”이라고 덧붙였다.

다만 이 차등제는 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장 질환자 등에는 적용하지 않기로 했다.

새 상품은 보장내용을 바꿀 수 있는 재가입 주기가 현행 15년에서 5년으로 줄어든다. 의료 정책과 환경의 변화에 대응하기 위해서라는 것이 금융당국의 설명이다.

이번 개편에 따른 실손보험 상품은 주계약과 특약에 모두 가입할 경우 보장범위와 한도가 이전과 큰 차이가 없다. 다만 자기 부담금과 통원 공제금액이 올라간다.

병원 이용 후 가입자 본인이 부담해야 하는 자기 부담금은 현재 급여 10∼20%, 비급여 20%에서 앞으로는 급여 20%, 비급여 30%로 높아진다. 외래 1만∼2만 원, 처방 8,000원인 통원 공제금액은 앞으로 급여 1만 원(상급·종합병원은 2만 원), 비급여 3만 원으로 바뀐다. 

[시사경제신문=이성익 기자]