치매보험금 분쟁 요인 보험약관 개선키로
치매약제 일정기간 처방도 꼭 필요사항 아냐

금융감독원.

 

[시사경제신문=김우림 기자]  소비자와 보험회사 간 치매보험금 지급관련 분쟁이 줄어들 것으로 보인다.

금융감독원은 치매보험금 지급조건이 소비자입장에서 합리적으로 적용되도록 보험약관을 개선할 예정이라고 2일 밝혔다.

올해 3월말 현재 치매보험 보유계약은 380만 건으로 최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증하고 있으나 현행 약관상 치매 진단기준 및 보험금 지급조건이 일반소비자 인식 및 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될 우려되는 상황이다.

소비자들은 ‘전문의가 실시하는 인지 및 사회 기능 검사’인 CDR척도(Clinical Dementia Rating Scale)’에 따라 보험금을 지급받는 것으로 이해하고 있으나, 일부 보험사는 MRI 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수 조건으로 요구하고 있는 것이다.
  
이에 금감원은 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계 의견 수렴을 거쳐 ‘치매 진단기준’이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선키로 했다. 치매진단은 치매전문의의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 하겠다는 것이다.

금감원에 따르면 일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나, 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있으나, 의료자문 결과에 의하면 현재 의학적, 사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약사실 등은 치매진단 시 필수 조건이 아니다.
       
이에 합리적 근거 없이 약관에 치매보험금 지급조건으로 추가된 특정 치매질병코드 및 약제투약 조건 등을 삭제하여 전문의에 의해 치매로 진단되고, 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 보험금 지급조건을 합리적으로 개선키로 했다.

7월 신규 판매상품에 대해 약관 변경권고를 통해 10월부터 상기 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다. 기존 판매상품에 대해선 7월 감독행정을 통해 'MRI등 뇌영상검사상 이상소견이 없다는 이유'만으로, 또는 '특정치매질병코드에 해당되지 않는다';는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도하기로 했다.

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